Q&A Controleregels en functionaliteit
Wie bepaalt welke controles er in de DCM™ worden ingebouwd?
De controleregels zijn gebaseerd op de registratieregels, zoals opgenomen in de nadere regel van de NZa. De registratieregels zijn opgesteld door DBC-Onderhoud in afstemming met veldpartijen.
De controleregels worden omgezet in afkeurings- en/of goedkeuringsregels en aan een Werkgroep Controle MSZ, bestaande uit leden van de zorgverzekeraars, ter goedkeuring aangeboden. Pas na definitieve goedkeuring van de Werkgroep Controle MSZ, zet CHS deze regels om in programmeerregels. Op basis van deze programmeerregels wordt vastgesteld of de DBC-zorgproducten voldoen aan de registratieregels, die onderdeel zijn van de declaratiebepalingen. De afkeuring - en/of goedkeuringsregels worden tot slot, op basis van de uitkomsten van de controleregels, door ZN voorgelegd aan een Landelijke werkgroep Controlebeleid. In deze werkgroep zitten vertegenwoordigers van zorgverzekeraars, ziekenhuizen en de NVZ, NFU, Orde van Medisch Specialisten, RDE en ZN. De bijeenkomsten vinden plaats op 13 december (van 14.00 - 16.00 uur) en op 20 januari (van 10.00 - 12.00 uur). Voor nadere informatie kunt u zich wenden tot uw koepelorganisatie.
Waarop baseren verzekeraars de controleregels?
De controleregels zijn gebaseerd op de registratieregels zoals opgenomen in de nadere regel van de NZa.
Welk controles worden uitgevoerd in de DCM™?
In de DCM™ worden controles op parallelliteit, serialiteit en de duur van DBC-zorgproducten uitgevoerd; door Zorgverzekeraars Nederland (ZN) aangeduid als N7b formele controles met schadehistorie.
Binnen DOT worden door de Grouper toch ook controles uitgevoerd? Waarom dan nog een controle via de DCM™?
De Grouper controleert niet en houdt geen historie vast.
Binnen het declaratieproces worden toch ook controles uitgevoerd door de Vecozo controlemodule? Waarom dan nog deze controles via de DCM™?
VECOZO voert alleen technische (de zogenaamde N1 t/m N5) controles uit. Daarnaast houdt de Vecozo controlemodule geen historie vast en om die reden kunnen geen inhoudelijke controles worden uitgevoerd .
De ontwikkeling van een controlemodule kunnen we toch zelf ook (laten) doen (door onze ZIS leveranciers)?
Dit is uiteraard mogelijk, maar er zal dan geen sprake zijn van uniformiteit in controleresultaat en afhandeling. Dit wordt veroorzaakt doordat het technisch zeer complex is om precies dezelfde uitkomsten te genereren bij controles (ook met dezelfde controleregels) in verschillende systemen, op een dergelijke grote omvang aan relaties tussen declaraties. Om deze reden is het controleresultaat minder voorspelbaar biedt deze minder zekerheid.
Bovendien komt de ontwikkeling van de controleregels dan voor uw eigen rekening, zowel qua kosten als capaciteit en zullen deze controles niet op tijd klaar kunnen zijn.
Gaan verzekeraars nog andere controles uitvoeren naast de DCM™?
Verzekeraars zullen naast de formele controles met de DCM™, nog aanvullende controles uitvoeren. Dit zullen naar verwachting vooral controles met een meer materieel karakter zijn.
Zijn deze controles ook ingebouwd in de DCM™?
Deze controles zijn vooralsnog niet ingebouwd in de eerste versie van DCM™ die in 2012 in gebruik wordt genomen.
Kunnen deze aanvullende (materiële) controles worden ingebouwd in de DCM™?
Technisch gezien is dit mogelijk. De DCM™ kan modulair worden opgebouwd. De beslissing om dit te doen ligt echter bij de zorgverzekeraars en de overige gebruikers van de DCM™.
Welke datum is beslissend om te bepalen welke controleregels van toepassing zijn in de DCM™ en kunnen controleregels met terugwerkende kracht worden ingevoerd?
De declaratiedatum bepaalt welke controleregels op dat moment gelden. Het uitgangspunt is dat u op het moment van declareren had kunnen weten welke regelgeving van toepassing was.
