Veegactie
Inleiding
Sinds een aantal jaren ondersteunt CHS zorginstellingen bij het voorkomen van onrechtmatige declaraties middels inzet van de zogenaamde ValidatieModule2®. ValidatieModule2® controleert of de in te dienen declaraties voldoen aan de declaratiebepalingen zoals deze door een belangrijk deel van de zorgverzekeraars worden gehanteerd.
Probleemstelling
Na installatie van de ValidatieModule2® weet de zorginstelling zeker dat nieuwe declaraties voor een groot deel* niet in de achterafcontroles van de zorgverzekeraar zullen worden afgekeurd, en worden naar de toekomst tijdrovende correcties voorkomen. In veel gevallen bestaan er echter nog achterstanden in het verwerken van de controles van zorgverzekeraars. Deze gaan over voorgaande jaren waar handmatige analyse van het probleem en correctie per DBC - micro correctie - veel werk veroorzaken.
*Declaraties waarbij zorginstellingen het niet eens zijn met de afkeuring door de zorgverzekeraar zullen via achterafcontrole wel naar voren komen. Met behulp van de ValidatieModule2® bestaat de mogelijkheid deze afkeuringen te onderbouwen.
Oplossing in het kort
In overleg met de zorgverzekeraars en een aantal zorginstellingen heeft CHS een oplossing voor dit probleem ontwikkeld. Deze stelt een zorginstelling in staat binnen een korte looptijd en met beperkte menskracht de achterstanden in verwerking van de controles weg te werken.
De belangrijkste componenten van deze oplossing zijn:
- Correctieanalysesoftware die het historische DBC bestand uit het ZIS analyseert en per afgekeurde DBC de reden van afkeuring in beeld brengt.
- Een door zorgverzekeraars geaccepteerd formaat waarbinnen het ziekenhuis en de zorgverzekeraar specifieke afspraken over de afhandeling kunnen maken.
- Een door CHS opgesteld projectplan, projectmanagement en optioneel capaciteit voor de uitvoerende taken.
Voordelen toepassing "Veegactie"
- Geen microcorrectie op afgekeurde DBC's van afgelopen jaren.
- Mogelijkheid tot controleren op openstaande trajecten na afronding ‘veegactie".
- Concrete afspraken met de zorgverzekeraars over afgesloten boekjaren leveren geen afkeuringen meer op uit het verleden.
Correctieschatter
Als aanvulling op de veegactie biedt CHS een analyserapport aan waarmee de correctiemogelijkheid van afgekeurde DBC's in beeld wordt gebracht. Het rapport maakt onderscheid tussen corrigeerbare en niet corrigeerbare DBC-categorieën, brengt de correctiemogelijkheden in beeld en geeft advies over de financiële afhandeling met zorgverzekeraars.
Als bijlage verstrekt CHS rapportages over de afkeuringcategorieën waarbij de zorgverzekeraars onder bepaalde condities af kunnen zien van de eis van microcorrectie.
Hoe zit het met DOT?
Voor een snelle afwikkeling van het DBC tijdperk zullen er afspraken met de zorgverzekeraars gemaakt moeten worden.
De veegactie in combinatie met de inzet van ValidatieModule2® biedt de zorginstelling de mogelijkheid met beperkte eigen inspanning de achterstanden van de controles uitgezet door de zorgverzekeraars weg te werken. Dit kan ook in verband met de komst van DOT per 1-1-2012 belangrijk zijn. Na deze actie kun je door te werken in de ValidatieModule2® nieuw in te dienen declaraties toetsen op rechtmatigheid waardoor er minder uitval bij de zorgverzekeraars terecht komt.
Enerzijds kan voorkomen worden dat na-ijlende controleacties van zorgverzekeraars interfereren met declaraties onder DOT. Anderzijds kan de beperkte menskracht ingezet worden voor de DOT uitdaging.
Wat heb ik aan ValidatieModule2® als de Grouper straks alles afleidt?
Met behulp van de Grouper worden zorgproducten afgeleid. Er worden echter geen declaraties in hun onderlinge samenhang beoordeeld. Dit is technisch ook niet mogelijk omdat is afgesproken dat de Grouper ‘geen geheugen' heeft. Hierdoor is het onmogelijk om met behulp van de Grouper controles uit te voeren op seriële dan wel parallelle declaraties. Een aanvullende controleapplicatie blijft dus noodzakelijk.
Is er al ervaring opgedaan met de veegactie?
De veegactie is ontwikkeld in samenwerking met de volgende ziekenhuizen
Mogelijkheid tot controleren op openstaande trajecten
De ValidatieModule2® is zo in te richten dat die DBC's waarbij nog geen einddatum is tevens gecontroleerd worden. Voordat de DBC afgesloten wordt en doorgaat naar facturatie is er een mogelijkheid om te corrigeren. Voordeel voor het ziekenhuis is dat er minder administrative afhandelingen nodig zijn bij afkeuringen. De DBC wordt al opgelost voor declaratie.
Doorlooptijd implementatie
De implementatie van de veegactie heeft een korte doorlooptijd. De inspanning die van de zorginstelling wordt verwacht concentreert zich op bestands aanlevering en tijd voor overleggen tussen de zorgverzekeraars en CHS.
Meer informatie
Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Bianca Vennema, sales
Telefoon: 088 - 010 72 74 of via onze contactpagina.
