Validatie Module 2

Met de implementatie van de huidige DBC systematiek is door de NZa en DBC onderhoud tevens een groot aantal declaratiebepalingen geïntroduceerd. Tevensis vastgelegd dat het tot de verantwoordelijkheid van de verschillende zorgverzekeraars behoort om te controleren of zorginstellingen conform de declaratiebepalingen declareren. Het financiële risico indien deze controles niet goed worden uitgevoerd ligt volledig bij de zorgverzekeraar. Om dit risico te ondervangen zijn een groot aantal zorgverzekeraars gestart met achteraf controles op alle gedeclareerde DBC’s. Dit heeft in de afgelopen jaren geleid tot een groot aantal DBC’s waarbij door de zorgverzekeraar vraagtekens worden gezet bij de juistheid van de declaratie. Deze declaraties worden gerapporteerd aan de zorginstellingen met het verzoek inhoudelijk te reageren, wat tot een aanzienlijke verzwaring van de lastendruk heeft geleid.

Kenmerkend voor het controleproces zoals dat op dit moment plaatsvindt, is dat het periodiek met grote tussenpozen gebeurt, zodat zorginstellingen zich één of twee keer per jaar geconfronteerd zien met grote volumes aan DBC's waarover op relatief korte termijn inhoudelijk gereageerd moet worden. In veel gevallen leiden de gesignaleerde onjuist gedeclareerde DBC's tot correctieboekingen die vervolgens weer leiden tot een bijstelling van het gedeclareerde bedrag. Wanneer sprake is van voorfinanciering van het specialistenhonorarium door ziekenhuizen op basis van de gedeclareerde DBC's leidt dit er teven toe dat in tweede instantie reeds uitbetaald honorarium door het ziekenhuis terug gevorderd moet worden bij de verschillende medisch specialisten.

Om in deze situatie een oplossing te bieden is door CHS VM2TM met ‘vroeg signalering’ en ‘verantwoordingsmodule’ ontwikkeld. Deze oplossing, COPE controle®, welke als een dienst wordt aangeboden biedt de volgende functionaliteiten.

VM2TM
Validatie Module 2TM controleert of in te dienen declaraties voldoen aan de declaratiebepalingen zoals deze door een belangrijk deel van de zorgverzekeraars worden gehanteerd. Indien declaraties niet voldoen aan deze bepalingen wordt dit gesignaleerd. Hierdoor wordt u in een vroeg stadium, namelijk voorafgaande aan de declaratie geïnformeerd indien een declaratie bij achteraf controle (COPE controle®) tot een afkeuring zou leiden.

Vroeg signalering
Met behulp van de module ‘vroeg signalering’ wordt vanaf het vroegste begin, dus bij het openen van de DBC gesignaleerd of het declareren van de betreffende DBC op dat moment zou leiden tot een afkeuring. Hierdoor kan in een zeer vroeg stadium, namelijk bij nog openstaande DBC's, worden vastgesteld of aanpassingen gewenst zijn om afwijzing van de betreffende DBC te voorkomen.

Verantwoordingsmodule
De medische werkelijkheid in zorginstellingen is dusdanig complex dat deze niet altijd in algemene declaratiebepalingen kan worden gevangen. Dit leidt er toe dat ondanks deze declaratiebepalingen zorginstellingen in sommige gevallen tot de conclusie komen dat een declaratie die primair zou worden afgewezen toch terecht is. Indien dit het geval is kan in de verantwoordingsmodule worden aangegeven waarom in dit specifieke geval een declaratie volgens de betreffende zorginstelling toch terecht is. Deze motivatie wordt in een separate database opgeslagen en is beschikbaar voor de betreffende zorgverzekeraar op het moment van achteraf controle.

De inzet van deze dienst levert de volgende voordelen: 

  • verlaging van de administratieve lastendruk gerelateerd aan DBC-controles,
  • het optimaliseren van het overleg tussen zorginstellingen en zorgverzekeraar,
  • het voorkomen van mogelijk onterechte voorfinanciering van specialisten honoraria door zorginstellingen.

De dienst wordt in de vorm van een webapplicatie aangeboden. Het beveiligingsniveau van deze webapplicatie is vergelijkbaar met het beveiligingsniveau dat bij o.a. internet bankieren aan de orde is. Uitgangspunt is dat deze dienstverlening geïntegreerd wordt met het ´eigen´ ziekenhuis informatie systeem (ZIS). Met verschillende Zis-en is reeds een integratie gerealiseerd.